Cela concerne les décès survenus à Pornic, au Clion-sur-Mer ou à Sainte-Marie-sur-Mer ou dont les défunts avaient leur domicile sur ce territoire.
Vous pouvez faire votre demande soit :
- Sur le site Service-Public.fr
- Par voie postale. Il faudra mentionner sur papier libre les nom, prénom et la date de décès du défunt. Cette démarche est gratuite.
- En vous rendant en mairie. Dans ce cas, vous devez présenter :
- Votre pièce d’identité
Formulaire
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)
Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention :
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.